¿Qué es la variación de la práctica clínica en obstetricia y por qué debería importarme?

Por Adriana Arcia, PhD, RN

Publicado por primera vez en el 4 febrero 2013

Cuando se trata de nuestra salud, todos queremos la mejor atención disponible. Pero ¿qué es lo “mejor”? En cualquier escenario sanitario dado, dos proveedores de atención clínica pueden llegar a conclusiones muy diferentes sobre lo que constituye el “mejor” tratamiento (ejemplo: “operar” versus “esperar”). La diferencia resultante en los porcentajes de administración de un tratamiento es la variación en la práctica clínica.

Podemos esperar una variedad de opiniones cuando no tenemos suficiente evidencia científica para decir categóricamente que un tratamiento es mejor o peor que otro tal y como ocurre con los más avanzados tratamientos contra el cáncer. Sin embargo, para las condiciones más comunes existen pautas y normas de atención que ayudan a los proveedores de atención clínica a tomar decisiones en consonancia con la mejor evidencia científica. Según un informe de 2001 del Institute of Medicine (el Instituto de Medicina o IOM en sus siglas inglesas), “la atención no debe variar sin fundamento lógico de médico a médico o de lugar a lugar” (pág. 4). Dicho de otro modo, si la atención cambia, que sea por que hay un buen motivo.

Entonces, ¿por qué debería preocuparse por la variación en la práctica clínica? Porque “…uno de los principios más básicos en evaluación y control de calidad es que la variación no justificada en un producto o proceso generalmente es señal de baja calidad. A la inversa, a medida que mejora la calidad, la variación disminuirá” (Clark, Belfort, Hankins, Meyers, y Houser, 2007, p. 526.e1). En otras palabras, las amplias variaciones en la atención son problemáticas porque significan que algunos practicantes están tomando decisiones que se desvían de las buenas prácticas comúnmente aceptadas y por tanto sus pacientes no están recibiendo atención de la mejor calidad. El estilo personal puede estar bien en moda pero cuando se trata de atención clínica, seguir el camino establecido es una virtud.

En obstetricia, la variación en la práctica puede observarse con mayor facilidad en la frecuencia con la que los proveedores de atención clínica (obstetras y parteras principalmente) emplean o recomiendan intervenciones como la inducción del parto, epidural y partos por cesárea. Si visita cesareanrates.com regularmente, lo más probable es que ya esté al tanto de que las tasas de cesáreas varían, a veces de forma dramática, entre distintos centros. Por ejemplo, las tasas de cesárea de dos centros en West Virginia varían en 54 puntos porcentuales a pesar de estar a sólo 60 millas de distancia. Aunque normalmente no son tan acusados, pueden encontrarse muchos ejemplos de variación similares por todo el país; dese una vuelta por la página y lo verá. (Para un buen análisis académico, vea el trabajo de Baicker, Buckles, y Chandra (2006).

Por supuesto, comparar un centro con otro empleando únicamente sus tasas globales de cesárea es emplear un instrumento bastante burdo; la variación en la práctica clínica es bastante más compleja que eso. Los porcentajes totales de cesárea no tienen en cuenta el hecho de que algunos hospitales se especializan en tratar a mujeres en alto riesgo cuyas necesidades clínicas son complejas. Tampoco tienen en cuenta la variación en la práctica clínica entre diferentes proveedores. En un estudio científico, 11 obstetras (de un hospital comunitario que atendía mujeres con un riesgo obstétrico uniformemente bajo y sin diferencias en resultados neonatales) resultaron tener tasas de cesárea primarias que iban desde 9,6% a 31,8% (Goyert, Bottoms, Treadwell, y Nehra, 1989). El estudio tiene más de 20 años de antigüedad (aquí hay otro parecido), pero el ejemplo resulta instructivo.

Un ejemplo más reciente de comparación de variación en la práctica tipo manzanas con manzanas resulta aún más interesante. Janssen y colegas (2009) compararon 2.899 mujeres que quisieron tener un parto planeado en casa con partera con un grupo de mujeres atendidas en hospital por las mismas parteras y un tercer grupo atendido en el hospital por médicos. Todas las mujeres de este estudio tenían un riesgo lo suficientemente bajo para ser buenas candidatas para un parto en casa. No se produjeron muertes maternas y la (bajísima) tasa de mortalidad neonatal no resultó ser estadísticamente diferente entre los grupos. Dado que las mujeres que escogen el parto planeado en casa están muy motivadas para tener alumbramientos con poca intervención médica, no resulta demasiado sorprendente que el grupo que dio a luz en su casa tuviera las tasas más bajas de cesáreas, epidural, etc. Cuando se trató de intervenciones que dependen del juicio del personal sanitario (por ejemplo, estimulación del parto, parto vaginal asistido, episiotomía, etc.), el grupo asistido por médicos tuvo las tasas más altas de todas. Lo que sí resultaba sorprendente (para mí, al menos) es que el mismo grupo de parteras observaban una práctica diferente según el contexto. Por ejemplo, realizaron episiotomías con el doble de frecuencia (3,1% contra 6,8%) en el hospital que en las casas. La moraleja de este ejemplo es que la variación en la práctica es evidente no sólo entre los diferentes estados, o centros, o incluso los proveedores individuales; la práctica del personal sanitario puede variar incluso en función del ambiente donde la desarrollan.

Llegados a este punto, se debe estar preguntando, “¡¿POR QUÉ?!” Esa es la pregunta de los cinco mil millones de dólares al año. Mi opinión es que la variación en la práctica clínica se debe a una compleja interacción de la cultura de práctica local y las inclinaciones personales de los proveedores de atención clínica aderezada con una pizca de incentivos económicos, conveniencia y el temor a una demanda. (Para tener una perspectiva más completa y menos superficial de este asunto, ver las págs. 22-31 de mi tesis).

Así que volvamos al principio y revisitemos la cuestión de qué constituye lo “mejor” en atención obstétrica. Decir que existe un desacuerdo en este punto es un eufemismo amable. Creo que la mayoría de los proveedores de atención clínica podrían estar de acuerdo en que la variación en la práctica clínica es un indicador de una atención con una calidad no uniforme y por tanto no lo mejor que podemos ofrecer. En obstetricia la variación es tan amplia que Clark y colegas (2007) la caracterizaron como “inquietante” (pág. 526.e2) y como indicador de “un patrón de toma decisiones casi al azar” (pág. 526.e1, el énfasis es mío). Si esta última cita hace que un escalofrío le recorra la espalda como a mí, estará de acuerdo en que tener acceso a los datos sobre patrones de práctica es de importancia vital. El IOM no lo sabe, pero está de acuerdo conmigo:

 

“La transparencia es necesaria. El sistema (de atención clínica) debería poner a disposición de los pacientes y sus familias información que les permita tomar decisiones bien informadas a la hora de escoger su plan de salud, hospital o práctica clínica, o cuando deban elegir entre tratamientos alternativos. Esto debería incluir información que describa el rendimiento del sistema en lo tocante a seguridad, práctica basada en evidencias y satisfacción del paciente”. (pág. 4).

La transparencia no es solo beneficiosa para los pacientes. La información sobre patrones de práctica clínica puede ayudar a los proveedores de cuidados sanitarios a evaluar la calidad de su atención empleando valores objetivos. Por desgracia, aún nos queda mucha infraestructura para la recolección de información que construir antes de poder alcanzar el nivel de transparencia pedido por el IOM.

Esta es la razón por la que cesareanrates.com es un recurso tan valioso. Tengo que alabar a Jill Arnold por sus incansables esfuerzos para localizar estadísticas de nacimientos, hacer los números y ponerlos a disposición del público. Evaluar un centro (o proveedor) solamente por su tasa de cesáreas puede ser desaconsejable, pero usar ese baremo como parte de una estrategia de recolección de información más amplia es mucho mejor que ir simplemente eligiendo entre los primeros en la lista que le da su compañía de seguros. Ser un participante que busca activamente información es a menudo la mejor manera de aumentar las probabilidades de que recibirá una atención segura y de alta calidad.

Adriana Arcia, PhD, RN, es una investigadora, enfermera titulada y doula. Como investigadora quiere que tome decisiones basadas en datos. Como enfermera, quiere que cubra la tos con la manga y se lave las manos. Como doula, quiere que escuche a su cuerpo y confíe en él.

Arcia, A. (2011). Predictors of Nulliparas’ Childbirth Preferences (Doctoral Dissertation). Retrieved fromhttp://scholarlyrepository.miami.edu/oa_dissertations/671/

Baicker, K., Buckles, K. S., Chandra, A. (2006). Geographic variation in the appropriate use of cesarean delivery. Health Affairs, 25, w355-w367. Retrieved from http://content.healthaffairs.org/content/25/5/w355.full.pdf

Clark, S. L., Belfort, M. A., Hankins, G. D. V., Meyers, J. A., Houser, F. M. (2007). Variation in the rates of operative delivery in the United States. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 196, 526.e1-526.e5.http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0002-9378/PIIS0002937807000956.main-abr.pdf?jid=ymob

DeMott, R. K., & Sandmire, H. F. (1990). The Green Bay cesarean section study. I. The physician factor as a determinant of cesarean birth rates. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 162(6), 1539-1599.  Retrieved fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2360593

Goyert, G. L., Bottoms, S. F., Treadwell, M. C., & Nehra, P. C. (1989). The physician factor in cesarean birth rates. New England Journal of Medicine, 320(11), 706-709. Retrieved fromhttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198903163201106

Institute of Medicine (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Report in brief).  Washington, D.C: National Academy Press.  Retrieved fromhttp://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

Janssen, P. A., Saxell, L., Page, L. A., Klein, M. C., Liston, R. M., & Lee, S. K. (2009). Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. Canadian Medical Association Journal, 181(6-7), 377-383. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2742137/pdf/1810377.pdf

Schytt, E. & Waldenstrom, U. (2010). Epidural analgesia for labor pain: Whose choice? Acta Obstetricia et Gyencologica, 89, 238-242.  Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19824867